Déjà 363 000 € de fraudes détectées à la CPAM de Haute-Loire en 2023

Les résultats de la lutte contre les abus et les fraudes en Haute-Loire ont été dévoilés ce jeudi 26 octobre.

Les actions de la CPAM du département ont permis de détecter 367 939 € de préjudices financiers subis et 124 156 € de préjudices évités en 2022 (contre respectivement 347 556€ et 98 748 € en 2021).

41% des fraudes sont liés à des facturations abusives d’établissements.

Pour 2023, l’estimation du préjudice financier subi est de 363 595 € valorisés à ce jour, auxquels il faut ajouter les dossiers en cours d’instruction. 26% de ces montants sont liés à des agissements d’assuré, 33% de professionnels de santé et 41% sont liés à des facturations abusives d’établissements.

Fraude à la Sécurité sociale : en chiffres

Du 1er janvier 2022 au 30 juin 2023, la CPAM de la Haute-Loire a traité :

• 287 signalements locaux de suspicions de fraudes transmis par des services de la CPAM, mais aussi des partenaires (CAF, CARSAT, Pôle Emploi...) ou des particuliers (assurés, employeurs, professionnels de santé)
• 48 programmes nationaux de contrôle ou signalements nationaux menés envers les différents publics (établissements de santé ou médico-sociaux, assurés, professionnels de santé), notamment auprès des titulaires de rentes Accidents du travail ou de pensions d’invalidité non-résidents, des services d’hospitalisation à domicile des établissements, des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) : (17 pour l’année 2022, 31 pour le premier semestre 2023)
• 217 réponses à réquisitions judiciaires dans le cadre d’enquêtes pénales préliminaires ou d’informations judiciaires : (130 pour l’année 2022, 87 pour le premier semestre 2023).

Les suites contentieuses

En fonction de la gravité des faits et du montant des préjudices, des suites contentieuses graduées ont été mises en œuvre envers les mis en cause, en complément de la récupération des sommes indues :

• 9 dépôts de plainte pénale pour l’année 2022 et 5 pour le premier semestre 2023 (dont un signalement national et 3 enquêtes pénales)
• aucun signalement au Procureur de la République pour l’année 2022 et le premier semestre 2023
• 6 pénalités financières envers des assurés (après passage devant la Commission des Pénalités financières) pour des montants allant de 342,80 à 5 000 € pour l’année 2022 et 6 pénalités financières envers des assurés d’un montant allant de 100 à 5000 € et 1 pénalité financière envers un professionnel de santé d’un montant de 500 € (après passage devant la Commission des Pénalités financières) pour le premier semestre 2023.
• 5 avertissements (dont 1 après passage devant la Commission des Pénalités financières) notifiés envers des assurés pour l’année 2022 et 5 pour le premier semestre 2023.
• 4 avertissements conventionnels auprès de professionnels de santé (infirmiers) pour l’année 2022 et 1 (taxis) pour le premier semestre 2023.
• 11 rappels à la règlementation auprès d’assurés et de professionnels de santé (infirmiers, taxis, pharmacien, laboratoires, transporteurs sanitaires) pour l’année 2022 et 4 pour le premier semestre 2023.

Focus sur les contrôles des assurés en arrêt de travail

Concernant ce dernier exemple d’activités pendant un arrêt de travail, la CPAM de la Haute- Loire souhaite rappeler que l’immense majorité des arrêts de travail prescrits par les médecins en Haute-Loire sont totalement justifiés et les assurés respectent leurs obligations liées à l’arrêt de travail.

Dans près de 20% des cas, l’arrêt n’est plus justifié au moment du contrôle.

Il arrive toutefois que la CPAM constate des abus. Ainsi, des contrôles ciblés sont organisés par le service médical de la CPAM, avec un examen clinique du patient. Dans près de 20% des cas, l’arrêt n’est plus justifié au moment du contrôle et il est demandé à l’assuré de reprendre le travail.

Par ailleurs, l’assuré doit respecter quelques obligations :

• se soumettre aux contrôles médicaux organisés par l'employeur et/ou la Sécurité sociale,
• respecter l'interdiction de sortie ou les heures de sorties autorisées,
• s’abstenir de toute activité, sauf autorisation expresse du médecin traitant mentionnée sur l’arrêt de travail.

Ces obligations ne sont pas toujours respectées, la CPAM de la Haute-Loire a même rencontré la situation d’un salarié souhaitant partir en vacances dans les îles pendant son arrêt de travail, aux frais de la solidarité nationale. Des contrôles sont donc réalisés et peuvent donner lieu à des contrôles de présence des assurés en arrêt de travail, par des agents agrées et assermentés qui sont amenés à auditionner des assurés.

À noter qu'en 2022, 122 contrôles ont été réalisés et 286 en 2023.