Hôpital Émile-Roux : surdosage de rayons pour le traitement des cancers

C’est à travers une dépêche de l’AFP (Agence France Presse) que l’information a été rendue publique le 31 juillet 2022. D’après le média, le Centre Hospitalier Émile-Roux (CHER) du Puy-en-Velay a pris conscience d’un surdosage de rayonnement, à l’œuvre depuis le 15 juin 2018, après un contrôle qualité dans le cadre de la modernisation du service de radiothérapie.

« Ce dysfonctionnement détecté le 24 juin dernier a été classé au niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7, par l’Autorité de Sûreté Nucléaire, avec qui nous avons eu une réunion en présence de l’Agence régionale de santé », a déclaré Cédric Ponton, directeur de la stratégie du centre hospitalier du Puy-en-Velay, ce samedi 30 juillet 2022 à l’AFP.

À plusieurs reprises, par téléphone et par mail, nous avons demandé à Cédric Ponton une entrevue pour faire la lumière sur ce délicat dossier. Nos sollicitions sont restées vaines.

Les événements sont classés sur l’échelle ASN-SFRO selon huit niveaux : 0 et 1 sont utilisés pour classer les événements sans conséquence clinique pour le (ou les) patient(s) concerné(s). Niveaux 2 à 3 correspondent aux événements qualifiés d’“incidents”. Niveaux 4 à 7 correspondent aux événements qualifiés d’“accidents” :

Un problème de paramétrage informatique

« Cet incident est consécutif d’une erreur survenue lors de la modélisation informatique de la table de traitement, au niveau de la position de la tête du patient, préalable aux séances de radiothérapie pour définir l’intensité et l’orientation des différents faisceaux de rayonnements ionisants de façon à préserver les tissus sains », indique l’Autorité de sûreté nucléaire dans un communiqué.

Les experts soulignent un surdosage de rayons de « seulement » 1 à 2 %, ce qui, selon les termes de l'ASN, reste dans la sphère du tolérable. 

134 patients avertis

La direction du CHER a commencé à contacter les 134 patients concernés par ce surdosage effectué entre 2018 et cette année afin de les rassurer sur le problème. Parce que ce dysfonctionnement a tout de même duré une très longue période sans que le service de radiothérapie ne s'en aperçoive, l’établissement a également indiqué via l'AFP que « la prochaine mise en place d’un Comité de retour d’expérience (Crex) devrait aboutir à un renforcement des contrôles internes ».